他の肝障害を最小限に抑える: 肝疾患の他の原因を管理したり、健康的な生活に害を与える. すべての肝硬変患者を抗ウイルス療法で適切に治療する抗ウイルス療法を提供する. PDFとして印刷 慢性B型肝炎(CHB)ウイルス感染者は、肝硬変、肝代償不全および肝細胞癌(HCC)を発症するリスクが高く、一生のうち15〜40%が合併症を発症しています(1). 肝硬変は病理組織学的診断であり、肝細胞の壊死および再生に起因する、結節形成を伴う肝線維症を表す. 肝硬変はまた、臨床状態を指し、そして肝機能が比較的維持されている場合には代償性であり得るか、または非代償性であり得る。. 非代償性肝硬変とは、黄疸、腹水症、自然発症細菌性腹膜炎、静脈瘤出血、肝性脳症、関連する腎機能障害またはHCCの合併症を意味します。. 肝疾患の原因を取り除くことができれば、早期の肝硬変は一部の患者で逆転する可能性があります. 肝硬変の病理学的プロセスは、肝細胞死に反応して活性化された星状細胞による肝線維症の増加です。それは最初は範囲が限定されていて、それから門脈間または門脈 - 中心静脈架橋を形成し、結局結節形成に至る。. 肝硬変は門脈血流の減少および肝動脈入力の代償的増加を伴う肝灌流の変化をもたらす. それにもかかわらず、安定した肝硬変の患者は大きな合併症なしに何年も生きることができます. B型肝炎ウイルス(HBV)感染症では、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)レベルが上昇している人および検出可能なHBV DNAを有する人では、炎症および線維化過程の進行がより速い. 進行中の肝炎の有無にかかわらず、進行性肝疾患の患者は臨床医に重大な管理上の課題を提示する. 管理プロセスの複雑さを増すのは、C型肝炎ウイルス(HCV)感染、アルコール使用、非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)などの未治療の補因子、それに伴うインスリン抵抗性、および喫煙です. たとえ根本的な状態が逆転することができないとしても、治療によって、これらの患者はまだ数ヶ月または数年の許容可能な生活の質を楽しむことができます.
プロテイン 子供 肝臓 ツボ ゆうせん肝移植はより良い生活の質を提供することができますが、利用可能性は限られています. 本章では、HBVが問題として同定されていると仮定して、CHB感染症患者における進行性肝疾患の管理に焦点を当てる. 抗ウイルス療法について適切な決定を下すことができるように、疾患のフェーズを確立する必要があります(ウイルス学:ウイルス複製と薬剤耐性、およびB型肝炎ウイルス検査と検査結果の解釈を参照)。. 治療の開始と維持に対する障壁にもかかわらず、進行性肝疾患のすべての患者は経口抗ウイルス薬で治療されるべきです. 検出不可能なレベルへのHBV DNAの抑制は、CHBによって引き起こされる肝硬変の治療における重要な目標です。. 患者を管理計画に従事させると、最終的に抗ウイルス療法を使用できる可能性が高まる可能性があります。. 肝硬変は、症状、臨床徴候、または異常な肝検査がない場合に起こります。. 肝生検は、肝線維症を定量化するためのゴールドスタンダードですが、線維症を評価する非侵襲的手段の有用性が高まっていることを考えると、現在行われていることははるかに少ないです。. 一過性エラストグラフィ(FibroScan、Echosens)は、線維症の病期を決定するための最も一般的に使用される検査です. 信頼できる測定値で12 kPaを超える肝硬さ測定値は重度の線維症または肝硬変の診断に役立つと考えられる. (2) 音響放射力インパルス(ARFI、Siemans)、およびAixplorer(SuperSonic Imagine)を含む、せん断波エラストグラフィを使用する超音波技術は、より広く利用可能になりつつあります。. 最新のデータによれば、それらの精度はFibroScanとほぼ同じである可能性があります。. さらに、日立、東芝またはGEによって実行されるせん断波エラストグラフィがより広く利用可能になりつつある。. FibroScanが利用できず、患者が生検を拒否した場合、熟練した技術者によって行われた超音波検査は、肝硬変および門脈圧亢進症を特定する可能性があります. しかしながら、肝硬変を検出する際の超音波の感度は、50%程度に低い可能性がある。したがって、通常の肝超音波は肝硬変の存在を排除するために使用することはできません。. アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)対血小板比指数(APRI)および肝線維症の線維症-4指標(FIB-4)を含む血清バイオマーカーも線維症の重症度に関する情報を提供する.プロテイン 子供 肝臓 ツボ ロイヒベースライン時に、肝硬変や門脈圧亢進症の徴候、およびそれらの合併症を記録できるように、身体的および実験室的な完全な精密検査が必要です。. 文書化により、適切な管理戦略を提示し、進捗状況を適切に評価することができます。. 肝硬変と肝疾患の重症度の評価 以下の評価が必要です。 慢性肝疾患 クモのネビ 肝手のひら(手掌紅斑) ネイルチェンジ(白斑症) 女性化乳房 肝腫大 門脈圧亢進症 脾腫 腹壁または頭頂部(臍周辺)の側副血管 腹水症 静脈瘤(超音波検査、コンピュータ断層撮影および内視鏡検査によって証明される) 体液と電解質および腎機能障害 浮腫 胸水 排尿量の減少 低ナトリウム血症 低/高カリウム血症 血清クレアチニン上昇 ポータル全身性脳症(PSE) 最小限の(臨床下ではない)PSEは微妙であり、検出には番号接続テスト、sANT1テストまたはSTROOPテストが必要です。 睡眠 - 覚醒サイクルの逆転(昼間の傾眠および夜間の覚醒) 通常の反応時間の鈍化、反射神経 運転技能障害 エネルギーの欠乏 代謝性皮弁(アステリシス) 混乱、見当識障害 眠気を増す 昏睡(肝不全)は遅い兆候です 肝代償不全 黄疸 あざ、出血 自然発症細菌性腹膜炎 肝細胞癌 腎機能障害(肝腎症候群) 進行肝疾患の肝外症状 心筋症 肝肺症候群 代謝性骨疾患と骨折のリスク ホルモン合併症 *男性の精巣萎縮と女性化 *女性の多毛症および無月経 重篤な感染症のリスク増加 栄養評価 ボディマスインデックス 胴囲(腹水症の場合は有用ではないかもしれません) 近位筋消耗. これらの症状のより詳細な説明については、肝疾患に関する標準的なテキストを参照してください(3〜7)。. すべての患者は、詳細な病歴と検査を受けて、以下を確立する必要があります。疾患治療の使用の過程に影響を与える、C型またはD型肝炎ウイルス、またはヒト免疫不全ウイルス(HIV)との同時感染を含む基礎疾患 所定 代替または補完医薬品および市販薬タバコ使用アルコール使用(肝硬変では安全なアルコール消費はありません)レクリエーション薬使用(特に線維症を促進する可能性のある大麻)肝疾患の家族歴、糖尿病の体重、ボディマス指数の証拠糖尿病や他の臓器系の病気. 肝疾患のための補因子は、可能な限り、進行肝疾患患者において対処されるべきです. 具体的には、肥満は管理されるべきであり、アルコールと大麻の使用は中止されるべきである(または禁酒が選択肢でない場合は著しく減少する). パラセタモールは低用量で使用することができます( 肝疾患を悪化させる可能性がある他の要因について患者に助言した後、臨床医は次に進行性肝疾患のための具体的な管理計画に集中しなければならない. CHBの治療は、慢性B型肝炎ウイルス感染症の治療で詳細に説明されています. すべての患者は経口ヌクレオシド、類似体(NA)、エンテカビルまたはテノホビルによる抗ウイルス療法の可能性について評価されるべきです。. ペグインターフェロンは代償性肝硬変患者にはめったに使用されず、代償不全肝硬変患者には禁忌であるが、一般にNAは良好な耐容性を示す. 検出可能なHBV DNAを有するすべての肝硬変患者は、NAで治療されるべきである. 上部消化管内視鏡検査(UGIEまたは胃鏡検査) 胃鏡検査は、肝硬変患者における胃食道静脈瘤の存在をスクリーニングするために重要です。. しかしながら、最近のガイドラインと合意声明は、一過性エラストグラフィ(FibroScan)で20 kPa未満の肝硬さ測定値と150 / mm 3を超える血小板数の両方を有する患者は非常にありそうもないことを示唆している(8)。. HCCスクリーニング(参照:B型肝炎関連肝細胞癌) HCCのリスクはCHB感染症患者で対処しなければならない.プロテイン 子供 肝臓 ツボ おすすめCHA患者は、NAによる長期抑制患者および肝硬変のない患者を含め、依然としてHCCの危険性がある. 実際、HCCは、NAを用いた長期治療を受けているCHB患者の生存に影響を与える唯一の要因である可能性がある(9)。. CHBおよび肝硬変の患者は、6ヶ月毎の腹部超音波検査でベースライン時および継続中のサーベイランス時にHCCのスクリーニングを受けるべきである. 6ヶ月毎の血清αフェトプロテイン(AFP)レベルの役割は物議を醸すままであり、特に遠隔地のオーストラリアのように超音波が利用可能ではない場合. 最近のAASLDガイドラインでは、AFPの有無にかかわらず超音波監視が推奨されています(10)肝移植ユニットへの紹介 すべての患者が移植に適しているわけではなく、移植単位への紹介にさえ適しているとは限りません。. 肝疾患の重症度を客観的に評価する2つの方法は、小児 - ターコット - ピュースコアおよび末期肝疾患モデル(MELD)スコアです。. Child Pugh Turcotteモデルのスコアリングシステムを表8に示します。. MELDスコアは、血清ビリルビン、血清クレアチニン、および国際標準化比(INR)のデータを使用して計算されます。. これらの結果が利用可能であれば、オンライン計算機は簡単にスコアを提供できます。. 禁忌がない場合は、高いチャイルドピュークラスBまたはチャイルドピュークラスCの肝硬変および15を超えるMELDスコアを有する患者を紹介すべきである. 1肝硬変に対するChild-Turcotte-Pughスコアリングシステム 測定する 1点 2点 3点 単位 ビリルビン(合計) ( 35 51(2 3) > 51(> 3) mol / L(mg / dL) 血清アルブミン > 35 28 35 g / L 国際正規化比率 1. 20 - 腹水症 無し マイルド 中/重度 - 肝性脳症 無し グレードI II(または薬で抑制) グレードIII IV(または耐火物) - ポイント クラス 1年生存 (%) 2年生存 (%) 5-6 A 100 85 7〜9 B 81 57 10〜15 C 45 35 表8. 2慢性肝疾患における末期肝疾患(MELD)スコアと予後のモデル スコア 6か月予測 サバイバル (%) 予測された 12ヶ月生存 (%) 予測された 24ヶ月生存 (%) 0〜9 98年 93 90 10〜19 92 86 80 20〜29歳 78 71 66 30〜39歳 40 37 33 進行肝疾患における食事療法 進行性肝疾患の患者さんはよく食べが悪く、これまでタンパク質やナトリウムの摂取量を減らすためのアドバイスがこれを複雑にしていました. 飽和脂肪が少なく、適切な食事タンパク質、果物、野菜を含む、毎日の食事を頻繁に食べることができれば、患者さんのほうが効果的であることは明らかです。.プロテイン 子供 肝臓 ツボ 併用夜の食物摂取は肝再生と肝障害からの回復を促進し、入院患者では罹患率と死亡率を低下させる. 体液および電解質の異常(腹水を含む) 肝硬変患者の体液および電解質の異常が一般的であり、以下を含む:腹水症または肝腎症候群を含む末梢性浮腫腎障害のような、しばしば低カリウム血症の体液貯留に関連する異常な血清ナトリウム、特に低ナトリウム血症異常血清カリウム、特に低カリウム血症. 管理には、体液と電解質の不均衡を修正することが含まれ、以下のものが含まれます:肝補充症候群を避けるためのカリウム補給塩制限水分制限利尿の軽減または中止. 腹水症を避けるための薬には、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)、およびβ遮断薬が含まれます. 一部の患者は、門脈圧を低下させ、腹水蓄積を減少させるために経頚静脈的肝内門脈体循環シャント(TIPS)で治療される. 腹水症を呈するすべての患者は、自発性細菌性腹膜炎を除外するための診断的診断を受けるべきである. 門脈圧亢進症 門脈圧亢進症は以下によって管理される:保存的処置が失敗した場合にTIPSを考慮して発生した場合に急性出血を治療する高リスク食道静脈瘤の非選択的β遮断薬(プロプラノロールまたはカルベジロール)予防的静脈瘤バンド結紮. 現在、この状況での低分子量ヘパリンの使用についての正式な勧告はありませんが、PVTのリスクと他の原因による死亡率の両方を減らすように思われるので、その使用への関心が高まっています(5). ポータル全身性脳症 非全身性リファキシミンの使用を考慮して、ラクツロースを使用して結腸を一掃し、アンモニアの代謝と拡散を変化させて(1日に2〜3回の軟便を確保し、長期間使用する)電解質バランスを維持する。抗生物質以前のエピソードを有し、ラクツロースが許容されない、または継続的に正常なタンパク質摂取を継続していない患者における肝性脳症の予防のためにPBS Authorityで入手可能、これは肝再生にとって重要である. 特発性細菌性腹膜炎 自然発症性細菌性腹膜炎(SBP)は、以下のようにして管理されます:脳症の発症または悪化、腎機能の悪化、腎不全または一般に体調不良の患者における疑いの閾値が低い. 診断が早い場合または緊急入院のために診断が疑われる場合、適切な静注用抗生物質を併用した急性エピソードの腹水穿刺(白血球数> 500 / mm 3または好中球> 250 / mm 3)治療による診断の確認以前に証明されたSBPのエピソードを有するすべての患者、および腹水および低腹水タンパク質濃度を有する患者に対するβ-トリモキサゾール(代替ノルフロキサシン)( 肝不全の進行 肝不全の進行は以下によって管理される:肝疾患を悪化させる要因の回避および管理 アルコール、大麻、タバコ いくつかの薬(. 過剰パラセタモール、NSAID) 肥満 注射薬の使用 鉄の過負荷 糖尿病 C型肝炎感染モニタリングマグネシウム(Mg)、亜鉛(Zn)、カルシウム(Ca)、脂溶性ビタミン(e). Hibサーベイランスを受けているインフルエンザおよび肺炎に対する定期的な予防接種を提供するため、未調理のカキを回避する(ビブリオバルニフィカス感染のリスクがあるため). NAを用いた効果的な抗ウイルス療法は肝硬変進行のリスクを軽減しますが、NAFLDやアルコールなどの補因子は進行中の肝障害につながる可能性があります. 非代償性肝硬変を伴う臨床症状はしばしば複数の臓器系を含み、そして管理はしばしばいくつかの専門分野、関連する健康および看護支援を含む。. B型肝炎ウイルス疫学、疾病負担、治療、および現在および今後の予防および管理対策.プロテイン 子供 肝臓 ツボ ロン分肝硬変患者における抗凝固療法:合併症か治療機会か? Gut 2013; 62:479 82. Philidephia:Lippincott Williams&Wilkins; 2007年. ロンドン:Wolfe Medical Publications Ltd。 1979年. Garcia-Tsao G、Abraldes JG、Berzigotti A、Bosch J. 肝硬変における門脈圧亢進性出血:リスク層別化、診断および管理:肝疾患研究のためのアメリカ協会による2016年診療ガイダンス. Papatheodoridis G、Dalekos G、Yurdaydin C、Van Boemmel F、Buti M、Sypsa Vなど. 肝細胞癌(HCC)は長期エンテカビル(ETV)またはテノホビル(TDF)療法下の肝硬変の有無にかかわらず白人の慢性B型肝炎(CHB)患者の優れた生存に影響を与える唯一の因子である. Heimbach J、Kulik LM、Finn R、Sirlin CB、Abecassis M、Roberts LRなど.
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June 2019
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